CLINICAL REPORT

척추 부정렬에 인한 관련질환

의학적 관점으로서의 카이로프락틱

 

CLINICAL REPORT
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 본란은 424 CASE에 대한 CHIROPRACTIC 치료결과에 대한

CLINICAL REPORT로서 BACK PAIN 환자에 대한

CHIROPRACTIC 치료의 유효성을 판단하는데 있어서 좋은

참고자료가 될것입니다.

JNMS: Jounal of the Neuromusculoskeletal System

Copyright 1994 by the American Chiropractic Association, Inc.

Vol. 2, No. 4, Printed in the U.S.A.

 


 

Chiropractic Treatment of Low Back Pain: A Multicenter

Descriptive Analysis of Presentation and Outcome in

424 Consecutive cases

(Low Back Pain의 Chiropractic 치료: 424 Case의 분석과 결과)http://kr.ysp.shopping.yahoo.com/ysp/yfashion/

James M. Cox, D.C., D.A.C.B.R.*, Chiropractic Associates

Diagnosis and Treatment Center, Fort Wayne, Indiana,

and National College of Chiropractic, Lombard, Illinois,

and Jacquelyn A. Feller, Ph.D., Indiana=Purdue

University at Fort Wayne, Indiana


 

(요약)

7개의 각기 다른 Clinic에서 Chiropractic치료를 받은 424명의 지속적인 Low Back Pain 그리고/또는 Leg painghks자들로부터 인구통계학적, 임상적, X-ray사진 결과 Data를 수집하였다. 또한 각 환자들로부터 293가지의 연구 결과나 케이스 스토리를 수집하여 15종류로 다시 분류하였다. 결과는 통증을 제거하기 위해 가해진 시술횟수와 이에 대한 환자의 반응 등으로 측정하였다. 연구 대상 전체는 최대로 치유결과를 보이는데 평균 27일이 걸렸으며, 이 기간 평균 11번 정도의 치료를 받았다.   L5 transitional segment를 가진 환자의 경과 상태가 가장 양호하였으며(95% 좋음 혹은 매우 좋음). L4-L5 nuclear prolapse/free fragment 환자는 가장 경과가 좋지 않았다.(57% 좋음 혹은 매우 좋음). Nuclear protrusion 환자는 치료 기간이 더욱 오래 걸렸으며 Spondylolithesis, Facet syndrome, Spondyloarthrosis 환자보다 더 많은 치료 횟수가 요구 되었다.

 이 결과는 비수술 요법의 치료나 Low Back Pain의 자연 상태와 같은 주제의 자료들과 비교되어 토론될 수 있다. 이 Data들은 Chiropractic치료의 효과를 증명하기 위한 차후의 무작위 선별 연구를 계획할 때 도움이 될 것이다.

그 동안 Low Back Pain으로 인한 경비나 장애 정도를 양적으로 측정하고자 하는 시도는 여러 번 있었다. 1985년에서 1089년간에 실시된 한 연구는 만성적 Low Back Pain 치료에 평균 39,419달러가 환자당 들게 됨을 보여주었다. 또한, Herniated intervertebral disc 환자가 수준의 외과적인 치료를 받으려면 평균적으로 55,000달러가 필요하였으나, 결과상으로는 별다른 차이가 보이지 않았다. 매년 5억에서 10억달러 정도가 Low back pain 치료에 들고 있다.

1971년부터 1981년 까지 Low back pain 으로 인한 장애를 느끼는 환자의 수는 14배 가량 증가하였다. 이 수치는 인간 공학에 대한 지식, 노동량을 줄이도록 고안된 기두, 진보된 진단 장비의 증가와 함께 급격하게 증가하였다. 1960년부터 Low back pain 환자의 치료에 드는 비용은 노동 급여의 증가에 대비, 6배나 빠르게 늘어났으며, 전체 환자의 10%를 차지하는 Low back pain 환자의 치료비가 전체 80%나 차지하였다. 비 수술요법의 발전은 비용을 낮추는데 얼마간 도움이 될 수 있으리라 여겨졌다.

Low back pain 치료에 드는 의료비용의 증가는 치료효과를 평가하는데 매우 필수적이다. 예를 들어, 최근의 연구는 임상적으로 Tumor, Abscess, Neuromuscular dysfunction과 함께 나타난 Nerve root impingrment와 같이 긴급하게 수술을 요 하거나 심각한 질병이라고 밝혀지지 않는 한, 발전된 Radiologic imaging 연구가 별 유용성이 없다고 말하고 있다. 위험 신호가 없는 한, Spinal stenosis나 Herniated disc와 합병증으로 나타난 Nerve entrapment와 같은 질병을 가진 환자는 Conservative Therapy를 먼저 받아야 한다.

Herniated lumbar disc는 외과적인 치료로도 상태가 호전된다. Lumbar disc 수술은 그 필요성과 시기, 증상 정도와 같은 측면에서 재 검토되어지고 있다. Saal and Saal은 Stable한 neurological deficit이 있을 때 수술을 하지 말 것을 권고하고 있으며, 비수술 요법이 Lumbar disc herniation 환자와 또는 Motor weakness를 보일때도 효과가 있다고 말한다.

Low back pain 치료에는 여러 방법이 있다. 매일 753건의 Spine수술이 미국 전역에서 이루어진다. 그러나, 수술 이후에도 70%의 환자가 여전히 Low back pain을 느끼며, 45%가 Sciatica를 가지고 있고, 35%가 더 많은 치료를 요한다. 14%는 장애를 느끼고, 17%는 재 수술을 받아야 한다. 10년 이후에는 수술을 받았거나 받지 않았거나 별다른 차이가 보이지 않게 되었다.

약물 치료는 항상 논란의 여지가 있다. 예를 들어, Nonsteroidal antiinflammatory drug 은 Proteoglycan synthesis가 Spine으로 가는 것을 억제하지만, Disc 질병이 전진되는 것을 막지 못한다. 장기적인 steroid 사용은 Epidural lipomatosis를 유발하며 Disc의 손상을 초래한다; Salicylates는 Spine 내부에 Glycosaminoglycan이 합상되는 것을 방해하고, Osteoarthritis를 유발한다. 또한, Antidepressant는 Hip fracture가 쉽게 일어나도록 한다. Lumbar epidural과 Facet joint steroid injection은 효과가 없거나 매우 작은 것으로 보고 되었다.

Low back pain 환자의 1/3이 첫 치료에 chiropractic 의사를 방문한다. Low back pain의 비수술 치료 요법은 Herniated nucleus pulposus 에 90%의 치료율을 보이며, 환자의 92%가 다시 정상적인 활동이 가능하였다. Manipulation은 Low back pain 증상에 다른 치료보다도 훨씬 빠른 효과를 보인다.

Chiropractic manipulation 과 비수술, 비약물 요법은 환자를 위한 Low back pain 치료 프로그램에 포함되어 있다. 이 프로그램은 환자의 Low back pain의 원인에 대한 이해와 더 이상의 악화가 일어나지 않도록 활동하는 법을 배우도록 돕는다.Lacroix는 환자가 자신의 back problem과 활동의 제한, 증상의 재발을 막기 위해 필요한 조치를 알고 있을 때, 치료의 효과가 더 크다고 밝혔다.

이 연구의 목적은 Chiropractic 의사로부터 Flexion-distraction 시술을 받은 424명의 low back pain 또는 Lower extremity pain 환자의 치료 결과, 임상적 평가, 인구 통계학적 자료를 제공하고자 하는데 있다. 이 자료는 다른 치료를 받은 Low back pain 환자의 경과와도 비교할 수 있는 바탕이 될 것이다.

방법

이 연구는 선정된 7명의 Chiropractor중 각기 다른 한명에게 치료를 받은 424명의 low back pain 환자의 경과를 평가한 것이다. 임상적 결과는 객관식 문답으로 얻어졌다. 문답의 양식은 293가지로서 인구 통계학적, Physical, Orthopedic, Neurological, Radiographic 적인 검사를 모두 포함하고 있다. 각 환자의 투병 경과와 검사 등은 치료에 대한 세부 사항과 함께 수집된다. 증상이 최대로 치유되기 까지 걸린 일수와 치료의 수 역시, 치료의 최종 결과와 같이 자료화 된다. 위와 같은 Data와 Lumbar spine radiograph로부터 환자의 통증과 기타 요소들에 관련한 임상적인 결과가 도출된다. 이 자료를 바탕으로 환자들을 15개 Category로 나누었다(표1). Low back pain 환자를 분류하는 일은, 소수의 명확하게 드러나는 예외들로 인해 매우 어렵고 약간은 불분명할 수 밖에 없는 작업이다.Category 들은 중요하게 여겨지는 몇 가지 복합적인 요소들을 고려하여 만들어졌다. 치료에 대한 결과 자료는 결과가 Category에 따라 달라지는지 여부를 비교하기 위하여 각 Category에 명시되어 있다.

치료

치료는 Chiropractic manipulation과 Physiological therapeutic을 모두 포함한다. 환자의 90%에 Chiropractic manipulation의 Distraction manipulation이 행하여졌고, 10%에게는 다른 방법이 사용되었다. Heat, Cold, galvanism(high and low voltage), ultrasound, Intermittent traction, massage, trigger point therapy, acupressure, bracing, sinusoidal current, food orthotic와 같은 physical therapy도 사용되었다.

수술

424명의 환자중 18명이 수술을 받은 경험이 있었다. 이 그룹의 12명(11%)은 L4-L5나 L5-S1 disc protrusion이나 Prolapse 환자였고, 3명(5.5%)은 55명의 Spinal stenosis 환자 그룹에 있었고, 39명의 Degenerative Spondylolisthesis 환자중 3명(7.7%)이 수술을 과거에 받은 경험이 있었다.

Intervertebrasl disc herniation이 있다고 진찰되는 Sciaticaghks자의 치료는 그림 1에 나타난 바와 같다. 만약, 첫 번째 진단 결과가 점진적인 Neurological 질환이 있는 Disc lesion인 경우 즉각적으로 diagnostic imaging을 하였고, positive인 경우 Neurological consultation을 하였다. Neurological 질환이 나타나지 않는 경우 distraction manipulation을 3∼4주 동안 실행하였다. 50%정도의 주관/객관적인 치유가 나타나면, 계속해서 Manipulation을 해준다. 그렇지 않은 경우, Diagnostic imaging을 해보고, 수술 가능성을 타진한다.

 

표 1. Clinical Categories

1. Annulus fibrosis tear: a circumferential annulus fibrosis disruption without nuclear extrusion.

2. Nuclear bulge: early leaking of nuclear material into a radial annulus fibrosis tear. [Annular tear and nuclear bulge are clinical impression as they have no hard objective proof unless discographic CT scanning is performed. This procedure would not be clinically necessary since the only known symptom or sign would be low back pain which could radiate into the groin, flank, buttock, or thigh without deep tendon reflex or motor change (35).]

3. Nuclear protrusion (contained disc): nuclear material bulging through a radial tear in the annulus fibrosis to cause nerve root compression and radiculopathy. The annulus fibrosis constrains the nuclear material within the disc substance. This is a contained disc.

4. Nuclear prolapse (noncontained disc): a noncontained nucleus that escapes through a complete tear in the annulus fibrosis . This allows either contiruous nuclear flow from the extruded disc, or fragmentation of nuclear material within the vertebral canal or osseoligament canal termed a sequested disc. Radiculopathy is a paramount sign in this diagnosis.

5. Discogenic spondyloarthrosis

6. Facet syndrome

7. Spondylolisthesis

8. Stenosis

9. Latrogenic low back pain

10. Fuctional low back pain

11. Sprain and strain

12. Subluxation

13. Tropism

14. Transitional segment

15. Other pathology

Difference of contained and noncontained disc lesions was based on the following criteria:

1. Leg pain was the predominant symptom when compared to low back pain and was a typical sciatic or femoral distraction.

2. A specific dermatome could be identified by paresthesia.

3. The straight-leg raise sign was positive with elevation of the involved extremity (crossed well-leg raise sign). Pressure into the popliteal elevating the univolved lower extremity, pain was highly positive for sciaica.

4. Two of the following four neurological signs present: motor weakness, muscle atrophy, deep tendon reflex change, sensory deficit.

5. Diagnosis imaging, such as MRI, CT, discography, myelography, that correlates with the clinical presentation..

 

최대 질환 치료의 정의

매번 치료를 받을 때마다, 환자는 0에서 100%까지 치유에 대한 자신의 주관적인 견해를 밝힌다. 직장 생활에 대한 부분도 계속해서 매일 체크한다. 환자 질환의 최대 치유는 다음과 같은 3가지 방법으로 정의할 수 있다. 1)통증의 사라짐 2)질환 있기 전 상태 정도로 통증이 줄어듦 3)3개월 치료. 마지막 정의는 치료 기간 중 증세가 재발하였을 경우 바뀌며, 치료는 반복된다.

위와 같은 정의에 따라 치료에 대한 환자의 반응은 다음과 같이 의사에 의해 체크된다.

Excellent : 환자의 통증이 90%이상 치유됨, 정상적인 활동을 할 수 있으며, 더 이상의 치료가 요구되지 않음

Very good : 75%정도 통증의 치료, 직장 생활 가능, 통증을 유발할 수 있는 운동 삼가, 가끔 통증을 느낄 수 있으나 지속적인 치료가 필요치 않음.

Good : 75%정도 통증의 치료, 직장 복귀 가능, 치료 효과의 지속을 위해 일정 기간 Manipulation이나 Analgesia 필요

Fair : 50% 정도의 치료 효과, 치료 필요, 치료 효과의 지속을 위해 일의 강도를 바꿀 필요가 있음.

Poor : 50%이하의 치료 효과, 신체 운동 삼가, 물건을 든다거나, 몸을 구부림, 앉기, 몸 비틀기 등의 운동을 하는 중 통증을 느낀다.

Surgery : 수술 고려

Stop, No start : 환자는 차후 지시가 있을 때까지 치료를 멈춤

Examined but not treated : 환자는 검진을 받았으나 치료는 받기 전 단계임

결과

표 2는 연구에 참가한 424환자들의 사회 인구학적인 성격을 보이고 있다. 남자는 56.1%, 여자는 43.7%를 차지하고, 남자 평균 연령은 44세(22-88세 까지 분포), 여자 평균 연령은 47세(15-85세 까지 분포)이다. 코카서스 인종이 대부분(97.1%)이었고, 결혼 인구는 69.4%, 비흡연자는 73.1%를 차지하였다. 절반 정도(47.6%)가 Mesomorph body habitus를 가지고 있었다.

Patient history

첫 번째 방문시, 환자는 8가지의 통증을 적도록 지시 받았다. 90%정도의 환자가 Low back pain을 첫 번째 증상으로, 72.5%의 환자가 Leg pain을 두 번째 증상으로 기재하였다. Urinary problem, Abdominal spine, neck pain, headache, thoracic pain, bloating, cystitis, prostatic hypertrophy, upper extremity pain, foot pain, tail bone pain 등도 있었다.

환자가 병원을 찾기까지 걸린 시간의 평균은 31일 정도 (1일-9,490일 까지 분포)였다. 환자의 50%정도가 이전에는 Back pain을 앓아왔다고 말했다.  13.4%정도가 과거에 수술을 받았으며, 그 중 6.1%는 1번, 4.7%는 2번, 0.5%는 3번, 2.1%는 4번의 수술 경험이 있었다.

그림 1 Low back and sciatica decision analysis

이전에 받은 치료의 종류로서는 spinal manipulation(45%), Physical therapy(23%), epidural injection(2%), drug(46%)였으며, Low back 치료를 받지 않은 사람도 48%였다. Spinal adjustment를 위해 Chiropractor를 찾은 45%의 환자들 중 92.6%가 치료에 만족하였다.

45%의 환자가 통증을 유발한 운동에 대해 알지 못했고, 원인을 아는 환자들에 의하면 굽히기, 들어올리기, 회전과 같은 운동이 복합적으로 답변되었다. 통증 발생 장소는 36%가 집 29%가 직장이었다.

분류

표 3은 424환자를 분류하고 있다. 환자의 대다수가 L4와 L5에서 증상을 느낀다고 하였으므로, 이 Catagory에 대해 집중적으로 논할 것이다. 표 3은 몇 가지 중요한 사항들을 보여준다. 424환자들 중 Discogenic spondyloarthrosis(DSA)와 Facet syndrome을 보인 사람이 많았다. L4-L5에서, 25.9%가 Facet syndrome을 보였고, 32.3%가 Discogenic spondyloarthosis 증세가 있었다. L5-S1에서 Facet syndrome은 51.6%, DSA는 44.6% 진단되었다. Disc protrusion, disc annular tear, bulge, sprain, strain은 11%정도 나타났다. 이 연구에서 L5 Spondylolisthesis는 4.2%, Transitional segment는 5.7%가 나타났으나, 일반적인 인구를 대상으로 하여 조사하면 6%보다 낮은 비율로 나타난다. Sacroiliac joint subluxation은 표 3에는 나타나지 않았으나 424명중 14.8%정도 진단되었다.

L4-L5 disc protrusion, prolapse를 가진 50명의 환자 중 5명(10%)가 L5에 Transitional segment를 가지고 있었으며, 이로써 Bertolotti syndrome의 기준에 부합하였다.

치료

90%환자에게 Distraction manipulation 치료가 행하여 졌다. 의사가 다른 Manipulation tech nique을 Distractionmanipulation과 병행하는 경우도 있었다. 다양한 종류의 물리 치료가 더해지기도 했다. 환자의 절반 이상이 Sinusoidal current(57.2%)와 Hot Pack treatment를 받았다. Hot and Cold(26.2%), Low voltage galvanism(22.2%), High voltage galvanic(12.5%), Ultrasound(12.5%), Intermittent traction(2.4%), Massage(4.9%), Trigger point therapy(11.8%), acupressure(33.5%) Bracing(19.1%), Sinusoidal current(57.2%), Foot orthotics(2.8%)와 같은 치료도 경우에 따라 더해지기도 하였다.

치료에 대한 환자의 반응

표 4표 5는 L4-L5, L5-S1 각각 치료에 대한 환자의 반응을 나타내고 있다. Excellent, very good, good과 같은 반응은 맨 아래 줄에 있다. 치료를 마친 331환자 중 54.1%가 excellent, 18.1%가 Very good, 11.2%가 Fair, 5.2%가 Poor한 반응을 보였다. 치료를 마치지 않은 93명중 18명(4%)은 수술을 받고, 28명은 진단만 받고 치료에 참가하지 않았거나 47명이 치료를 끝까지 받지 않았다. 진단은 받았으나 치료에 참가하지 않은 환자의 대부분이 재진을 위해 다른 의사를 찾았다. 치료를 마치지 않은 환자는 의사에게 통보를 하지 않고 치료를 중단하였거나, follow-up을 하지 않았다.

치료의 효과가 가장 좋은 경우는 L5 transitional segment 환자로서 95%가 Excellent 판정을 하였다. L4-L5 nuclearprolapse/free fragment 환자의 치료 결과는 가장 좋지 않아 57%만이 Good 이상의 판정을 하였다. annual tearing, Nuclear protrusion, facet syndrome, L5 spondylolisthesis, sprain, strain, transitional segment 환자는 80%가 Good 이상의 치유를 보였다. L4-L5에 증상을 가지고 있던 환자의 70%가 Good 이상의 경과를 보이고, L5-S1은 82%였다.

 

표 2. Sociodemographic Characteristics

Variables

Mean

Range

Percentages

Sex




Males



56.1%

Nonpregnant females



43.7%

Pregnant females



.2%

Age




Males

44

(22-28)


Females

47

(15-81)


Race




White



97.1%

African-American



1.9%

Chinese



.5%

American Indian



.5%

Marital status




Single



20.2%

Married



69.4%

Divorced



5.5%

Widowed



4.8%

Height (inches)




Males

70

(55-77)


Females

64

(51-78)


Weight (pounds)




Males

185

(121-289)


Females

151

(94-338)


Body type description




Mesomorph



47.6%

Ectomorph



18.4%

Endomorph



16.7%

Not given



12.0%

Smokers




No



73.1%

1 pk daily



11.8%

1-2 pks daily



10.6%

2-3 pks daily



.9%

Not given



3.5%

 

 

    표 3. Number of Diagnoses at L1 through L6 Level

Diagnosis

L1

L2

L3

L4

% of

Cases

L5

% of

Cases

L6

Annular tear

Nuclear bulge

Nuclear protrusion

Nuclear prolapse

DSA

Facet syndrome

Spondylolisthesis

Stenosis

Latrogenic

Sprain, strain

Tropism

Trans,seg

Total

1

1

48

1

1

7


59

59

4

9

2


70

3

3

9

2

79

11

3

16

17

7


170

10

14

42

8

137

110

21

24

2

28

25


421

2.3

3.3

9.9

1.9

32.3

25.9

4.9

5.7

.5

6.6

5.9


13

25

46

9

189

219

18

31

5

43

29

24

651

3.1

5.9

10.8

2.1

44.6

51.6

4.2

7.3

1.2

10.1

6.8

5.7

1

1

1

1

1

6

11

DSA, discogenic spondylolisthesis

 

최고 치료 효과를 얻는데 걸리는 일수와 방문 횟수

치유되는 데까지 걸린 평균 일수는 27일(1-450일 분포 나타남)이며, 평균 11번(1-200번까지 분포)의 치료 방법이 사용되었다. 표 6은 각 카테고리에 따라 치료 결과를 얻는 데까지 걸린 치료 횟수와 날짜 수이다. 이들 데이터는 그림 2-5에 가장 일반적인 증상들을 그래프로 나타내었다. 예를 들어, 그림 5를 보면 40일 내에 Nuclear protrusion, discogenic spondyloarthosis, Facet syndrome 환자의 70%가 회복되었고, Spondylolisthesis 환자의 80%가 60일 치료후 회복되었다. 그래프 상에 90일이 되는 시점에서 약간의 회복이 있는 것처럼 표시된 것은 사실과 완전히 부합되는 것은 아니다. 그 이유는 최대 회복이 90일 이내에 일어나 추가적인 Injury가 없었고, 통증이 완전히 사라졌으며 통증 재발이 없는 상태가 된 환자 역시 통계에 포함되어 있기 때문이다. 그래프를 보면 L4-L5와 L5-S1 Discogenic spondyloarthrosis와 Facet syndrome 환자는 평균 27일, 10-11.5번의 치료를 받은 후 최대 회복을 보였다. 80% 환자가 Chiropractic 치료를 받고 Good에서 excellent 간의 치료 효과를 보였다. 그러나, 이 환자 중 25%는 최대 치료 효과를 얻기 위해 11번 이상의 방문이 필요하였다.

 

표 4.Patient Responses for Diagnosis at L4

Diagnosis (# of cases)

Excellent

Very good

Good

Fair

Poor

% each diagnosis having good to excellent response

Annular tear (10)

Nuclear bulge (14)

Nuclear protrusion (30)

Nuclear prolapse (7)

DSA (103)

Facet syndrome (87)

Spondylolisthesis (17)

Stenosis (18)

Latrogenic (2)

Sprain, strain (28)

Tropism (19)

Trans, seg (0)

Total

8

3

14

1

41

40

3

6

21

12


149

(80.0%)

(21.4%)

(46.7%)

(14.3%)

(39.8%)

(46.0%)

(17.6%)

(33.3%)

(75.0%)

(63.1%)



1

6

1

24

19

7

5

3

2


68

(10.0%)

(20.0%)

(14.3%)

(23.3%)

(21.8%)

(41.2%)

(27.8%)

(10.7%)

(10.5%)



7

5

2

14

14

2

2

1

1


48

(50.0%)

(16.7%)

(28.5%)

(13.6%)

(16.1%)

(11.7%)

(11.1%)

(3.6%)

(5.3%)



1

4

4

2

17

10

3

4

1

3

3


52

(10.0%)

(28.6%)

(13.3%)

(28.5%)

(16.5%)

(11.5%)

(17.6%)

(22.5%)

(50.0%)

(10.7%)

(15.8%)



1

1

7

4

2

1

1

1


18

(3.3%)

(14.3%)

(6.8%)

(4.6%)

(11.7%)

(5.5%)

(50.0%)

(5.3%)



90%

71%

83%

57%

77%

84%

71%

73%

00%

90%

79%


Mean = 70%

DSA, discogenic spondyloarthrosis

 

L4-L5와 L5-S1에서의 Nuclear protrusion은 Spondylolisthesis, Spondyloarthrosis, Facet syndrome 환자보다 일반적으로 더 많은 방문과 치료 일수가 필요하며 평균 32일, 23.5번이 걸렸다. 표 4, 5 는 Chiropractic 치료를 받은 Disc protrusion 환자 80%가 Good-Excellent한 결과를 얻었고, 4.3%만이 수술을 받았다. L4-L5나 L5-S1 Nuclear disc prolapse는 최대 회복을 얻기 위해 79일, 58번 치료가 필요하였고, 가장 높은 수술율을 보였다. 이들 환자 중, 65%가 Good에서 Excellent라는 답변을 하였다(L4-L5는 57%; L5-S1는 72%, 표 4, 5) 표 6 은 이 환자들이 Disc protrusion 환자보다는 2-3회 일정 도가 더 필요하다는 것을 보여준다. L5-S1 Nuclear prolapse 환자 중 22%가 수술을 하여 이 연구의 대상자들중 가장 높은 비율을 보였다.

L4 Spondylolisthesis 환자는 최대 회복을 위해 35일, 23회의 치료가 필요하였고, L5 Spondylolisthesis 환자는 14일, 8번의 치료가 필요하였다( 표 6 ). Spondylolisthesis 환자의 80% 이상이 Good에서 Excellent라는 반응을 보였고, L4 Spondylolisthesis 환자의 55%가 20번 방문, 80%가 20일이 최대 회복에 필요하였다.

 

표 5.Patient Responses for Diagnosis at L5


Diagnosis (# of cases)


Excellent


Very good


Good


Fair


Poor

% each diagnosis having good to excellent response

Annular tear (10)

Nuclear bulge (20)

Nuclear protrusion (32)

Nuclear prolapse (7)

DSA (153)

Facet syndrome (172)

Spondylolisthesis (11)

Stenosis (23)

Latrogenic (5)

Sprain, strain (40)

Tropism (22)

Trans, seg (18)

Total

8

10

15

3

78

96

5

9

3

30

17

10

149

(80.0%)

(50.0%)

(46.9%)

(42.8%)

(50.1%)

(55.8%)

(45.4%)

(39.1%)

(60.0%)

(75.0%)

(77.3%)

(55.5%)

1

5

5

27

31

4

5

5

1

3

68

(10.0%)

(25.0%)

(15.6%)

(17.6%)

(18.0%)

(36.4%)

(21.7%)

(12.5%)

(4.5%)

(16.7%)

1

6

2

13

18

1

3

1

4

49

(5.0%)

(18.7%)

(28.6%)

(8.5%)

(10.5%)

(9.0%)

(13.0%)

(2.5%)

(22.2%)

1

2

4

1

24

17

1

5

4

2

1

62

(10.0%)

(10.0%)

(12.5%)

(14.2%)

(15.7%)

(9.8%)

(9.0%)

(21.7%)

(10.0%)

(9.1%)

(5.5%)

2

2

1

11

10

1

2

2


31

(10.0%)

(6.2%)

(14.2%)

(7.2%)

(5.8%)

(4.3%)

(40.0%)

(9.1%)



90%

80%

82%

72%

77%

85%

91%

74%

60%

90%

82%

95%

Mean = 82%

DSA, discogenic spondyloarthrosis

 

Spondylolisthesis, Stenosis, Iatrogenic, Annular tear, Nuclear bulge, Protrusion, Prolapse 등 증상이 L4에서 나타난 경우는 L5보다 회복에 더 많은 날짜와 횟수가 필요하였다( 표 6 ).

Discogenic spondyloarthrosis, Facet syndrome, Spondylolisthesis는 L4와 L5 비슷한 정도의 수치가 나왔다.( 그림 2-5). L5 Spondylolisthesis 환자는 평균적으로 매우 적은 수의 치료가 필요하였다.

L5 transitional segment에 증상이 있었던 18명의 환자 중, 17명(95%)이 Good-Excellent 반응을 보였고, 나머지는 Fiar라고 대답하였다. 이 환자들은 Disc herniations의 유무에 관계없이 Distraction manipulationclfy에 매우 좋은 반응을 보였다.

 

표 6.

Number of Visits (Treatments) and Days to Maximum Improvement at L4 and L5 Level


Diagnosis

Days


Treatments


L4


L5


L4


L5


Median

Range

Median

Range

Median

Range

Median

Range

Annular tear (10)

Nuclear bulge (20)

Nuclear protrusion (32)

Nuclear prolapse (7)

DSA (153)

Facet syndrome (172)

Spondylolisthesis (11)

Stenosis (23)

Latrogenic (5)

Sprain, strain (40)

Tropism (22)

Trans, seg (18)

17.5

73

34

60

27

27.5

35

90

270

24

27

(3-270)

(5-270)

(3-190)

(28-180)

(1-450)

(1-365)

(2-365)

(2-270)

(270)

(3-120)

(4-98)

15

28

30.5

98

27

27

14

73

20.5

22.5

21 27

(1-90)

(9-180)

(3-360)

(30-450)

(1-270)

(1-360)

(4-98)

(7-270)

(6-180)

(3-120)

(3-270)

(1-91)

7

24

27

56

11.5

10

23

35

112

7

11

(3-112)

(5-112)

(1-114)

(17-108)

(1-200)

(1-108)

(3-133)

(5-112)

(112)

(3-56)

(3-64)

9

9.5

20

60

11

10.5

8

22

7.5

9.5

10 11

(1-45)

(2-72)

(4-118)

(18-200)

(1-133)

(1-118)

(3-31)

(1-112)

(2-72)

(3-65)

(3-112)

(1-46)

 

DSA, discogenic spondyloarthrosis

 

L4-L5 Stenosis 환자는 90일, 35회 치료가 필요하였고, L5-S1 Stenosis는 73일, 22회의 치료가 필요하였다( 표 5 ). L4-L5, L5-S1 Stenosis 환자는 각각 73%, 74%가 Good 반응을 보였다.

DISCUSSION

424명의 Low Back/Leg pain 환자에 대한 연구에서 15가지의 다른 임상 Case에서 누진적인 Pain relief와 치료 효과가 있었음을 볼수 있었다. 이 데이터는 주요 치료법으로서 Flexion-Distraction을 사용한 Chiropractic 치료의 결과와 인구통계학적인 결과를 보여주고 있다. 데이터는 환자들의 인구학적인 성격을 잘 나타내어 주고 있으며,Prognosis에 직접적으로 영향을 미칠수 있는 요소들을 가지고 있지만, 이러한 연구에는 제한적인 부분이 있다.

지난 15년간 Low back pain을 치료하고자 하는 많은 시도가 있어왔다. 이들 연구는 주로 Manipulation 치료를 다른 치료 Protocol 이나 Placebo 치료와 비교를 하였었다. 연구의 결과는 다시 검토되어 Shekelle과 그의 동료들에 의해 분석되었다. 이 데이터들은 Low back pain 에 있어서 Manipulation 치료가 갖는 임상적인 가치와 서서히 증가한 의료 학계의 인정에 어느정도 공헌이 있다고 하더라도 이 연구들은 소수의 환자들남 대상으로 한 단점이 있다. 즉, 이러한 연구의 특성으로서 환자 대상 선정에 있어 매우 제한적이므로 특정한 치료에 대한 환자의 반응을 예상케 하는 데 큰 도움을 주지 못한다.

  

그림 2    Response curves for number of treatments at L4 diagnosis

   

그림 3   Response curves for number of treatments at L5 diagnosis

또한 임상 실기의 변수를 평가하기 위해서 Randomized clinical trials을 실시하는 경우, 이러한 실험은 보통 치료의 횟수와 기간이 같은 End point를 지정하고 있다. 이러한 End point 때문에 종종 Trial들은 실제 Clinical treatment course를 반영하지 못 하기도 한다. 가장 좋은 Randomized Trial 방법은 예상되는 결과에 대한 정확한 지식, 명확한 진단 지식과 Therapy protocol에 바탕을 두어야 한다. 이러한 과정은 이 Report 에 나타난 것과 같은 좀더 넒은 범위의 Case study에서 얻어진 지식을 필요로 한다.

그림 4   Response curves for days of treatment at L4 diagnosis

    

 

그림 5    Response curves for days of treatment at L5 diagnosis

Low back pain에 대한 모든 연구는 명확하지 않은 진단 분류에 의해 많은 어려움에 부딪힌다. 이 Report내의 통계는 Low back pain에 관련된 다양한 Clinical condition의 특징과 치료에 대한 반응에 대해 자세히 보여주고 있다. Report에 나타난 Catagory는 탄탄한 Clinical condition과 중요한 진단에 바탕을 두고 매우 유용한 분류 체계를 제공하여 준다. 그러나, 여전히 기준은 명확하지 않은 면이 발견된다. 그럼에도 불구하고, 우리는 Low back pain/Lower extremity pain 환자들이 체계적으로 마련된 치료 Protocol에 보인 반응에 대해 데이터가 신뢰할 수 있는 평가를 제공하고 있다고 생각한다. Spondylolisthesis, Facet syndrome, spondyloarthrosi 카테고리의 환자들이 치료에 대해 비슷한 반응을 보인 점은 특이할 만한 것이다. 다시 말해, 최고 치유 효과를 얻는데 까지 평균적으로 11번의 반응을 보였다. 그러나, 어떤 그룹에서는 다른 카테고리와는 현저하게 다른 결과를 보이기도 했다. Nuclear prolapse 환자의 결과는 좋지 않았다. 추가적으로, Nuclear prolapse로 진단 받은 환자는 최대 효과를 얻는데 더 많은 치료 횟수와 기간이 요구되었다. 반면에, Lumbar transitional segment 환자는 특히 좋은 결과를 보였다. 이는 Low back pain이라는 넒은 범위의 치료에 있어서 Prognosis가 갖는 중요성을 증명한다고 할 수 있다.

 

표 7. Patient Response with Prior Compliant Days

Patient response

Less than 7 days

7 thru 42 days

Prior complaint days 43 thru 90 days

91 thru 180 days

Greater than 180 days

Excellent

Very good

Good

Fair

Poor

42

6

4

2

(77.8%)

(11.1%)

(7.4%)

(3.7%)

34

10

8

5

1

(58.6%)

(17.2%)

(13.8%)

(8.6%)

(1.7%)

15

6

2

1

1

(60.0%)

(24.0%)

(8.0%)

(4.0%)

(4.0%)

5

3

2

1

3

(35.7%)

(21.4%)

(14.3%)

(7.1%)

(21.4%)

19

13

5

11

6

(35.2%)

(24.1%)

(9.3%)

(20.4%)

(11.1%)

 

Low back pain 환자의 대부분이 Intervention에 관계없이 치유를 하였다. 그러므로, 치료에 대한 반응을 평가할 때는 Back pain의 Natural history를 고려하여야한다. 예를 들어, Acute back pain 환자의 대부분은 치료의 방법에 관계없이 6주 이내에 회복을 하였으나 재발율이 높았다(37,38). 그러나, 다른 연구에 따르면 일반 의사에게 치료를 받은 Low back pain 환자의 72%가 1주일 이내에 회복을 보였고 , 5%만이 3개월 이상 증상이 지속되었다고 전하였다. 이러한 결과간의 차이는 대상 선정에 의한 것이다. 이들 연구를 비교하다보면, 치료가 있던 없던 간에 Back pain이 줄어드는 것에 대해 명확히 알려져 있지 않다는 결론에 다다르게 된다. 그러나, Prognosis 결과가 Acute Low back pain에서 Subacute나 Chronic 에서보다 정확하다는 사실은 분명하다. Natural history를 평가한 대부분의 연구들은 일상으로 돌아가는 경우의 prognosis는 6주 이상 통증을 느껴온 환자보다 더 나쁘다고 말한다. 그러므로 의사는 현제 치료에 대한 데이터를 치료 이전의 증상지속과 관련하여 고려할 필요가 있다. 표 7-9는 치료 받기전 환자가 얼마나 오랫동안 통증을 앓아왔는지는 3개월 미만인 경우, 치료횟수, 치료기간, 환자의 반응에 거의 연관이 없음을 보여주고 있다. 그러나, 3개월 이상이 되면, 치료 효과에 약간의 감소가 있지만, 여전히 환자의 대부분이 Very good/excellent 반응을 보였다. 이와 비슷하게, 치료 이전 통증을 앓은 기간은 최대 치료 효과를 얻는데 까지드는 최대 치료 효과를 얻었다. 치료 이전 통증을 앓은 기간은 Low back pain의 Natural history에 악영향을 미치기 때문에 연구는 치료 결과가 치료와 밀접한 영향을 가지고 있음을 알 수 있다.

 

표 8.Days to Reach Maximum Improvement with Prior Complaint Days

Days to maximum improvement

Less than 7 days

7 thru 42 days

Prior complaint days 43 thru 90 days

91 thru 180 days

Greater than 180 days

Less than 20 days

21 thru 40 days

41 thru 60 days

61 thru 90 days

Greater than 90 days

32

9

4

2

6

(60.4%)

(17.0%)

(7.5%)

(3.8%)

(11.3%)

25

14

7

5

6

(43.9%)

(24.6%)

(12.3%)

(8.8%)

(10.5%)

7

10

2

4

2

(28.0%)

(40.0%)

(8.0%)

(16.0%)

(8.0%)

2

4

2

2

3

(15.4%)

(30.8%)

(15.4%)

(15.4%)

(23.1%)

15

18

6

6

7

(28.8%)

(34.6%)

(11.5%)

(11.5%)

(13.5%)

 

 

표 9. Number of treatments to Reach Maximum Improvement with Prior Complaint days

Treatments to maximum improvement

Less than 7 days

7 thru 42 days

Prior complaint days 43 thru 90 days

91 thru 180 days

Greater than 180 days

1 than 10

11 thru 20

21 thru 40

41 thru 60

Greater than 60

35

8

5

4

1

(66.0%)

(15.1%)

(9.4%)

(7.5%)

(1.9%)

26

15

9

2

5

(45.6%)

(26.3%)

(15.8%)

(3.5%)

(8.8%)

12

5

2

5

1

(48.0%)

(20.0%)

(8.0%)

(20.0%)

(4.0%)

4

2

5

2

1

(28.6%)

(14.3%)

(35.7%)

(14.3%)

(7.1%)

23

14

7

3

6

(43.4%)

(26.4%)

(13.2%)

(5.7%)

(11.3%)

 

표 7-9의 복잡함과 모호한 결과들을 카테고리로 나누어 정리하는데 따르는 어려움으로 인해, 상호관계를 알아보는 방법이 다양한 것들간의 관계를 알아보는데 뛰어났다. 표 10은 최대 치료결과/치료 결과를 얻는데 걸린 치료 일수와 횟수에 있어서의 치료 이전에 증상을 앓아온 일수와 환자의 반응에 대해 보여주고 있다. 이 데이터는 오랫동안 증상을 앓은 환자가 최대 치료 효과를 얻는데 더 많은 치료 일수와 횟수가 소요됨에도 불구하고, 이러한 요소들의 영향은 적었다. 또한, 최대 효과는 증상을 오랜 기간 앓아온 환자에게서 약간의 차이가 있는 것으로 보인다.

이러한 사실은 Natural history에 기초한 데이터들의 불합리점을 보여준다.

앞서 설명한 분석들의 임상적인 이점에도 불구하고, 임상적인 효능을 증명하는 길은 무작위 적으로 치료법들을 사용해보는 것이다. Acute/Subacute Low back pain의 무작위 임상 치료법 연구는 여러 가지 기법을 사용했음에도 불구하고 매우 좋은 결과를 낳았다. 자신의 분석법도 포함한 25가지의 Controlled trial을 시행한 Shekelle et al은 단순 Low back pain치료에 있어서는 Manipulation의 효과가 불충분하다고 이야기한다. 덧붙여, 연구 사례들이 Spinal manipulation 치료의 횟수 등을 결정하는데 별 도움이 되지 않는다고 말했다. 그 이유는 연구들이 한 가지에서 많게는 19가지의 치료 방법, 또한 1일에서 최장 2달까지의 치료를 하여 얻어진 것이기 때문이다. 그러므로, 우리는 이러한 통계적 자료들을 보조적인 것으로 받아들여야 한다. 현 Report안의 데이터는 Randomized controlled trials 유형의 연구를 시행할 때 환자 인구나 Treatment intervals를 선정하는데 도움이 될 것이다.

 

표 10. Correlation Coefficients


Prior complaint days

Prior complaint days

(log 10)

All diagnosis

   Patient response

   Days to reach max improvement

   Number of treatments to reach max improvement

L4 Nuclear protrusion

   Patient response

   Days to reach max improvement

   Number of treatments to reach max improvement

L4 DSA

   Patient response

   Days to reach max improvement

   Number of treatments to reach max improvement

L4 Facet syndrome

   Patient response

   Days to reach max improvement

   Number of treatments to reach max improvement

L4 Spondylolisthesis

   Patient response

   Days to reach max improvement

   Number of treatments to reach max improvement

L4 Nuclear protrusion

   Patient response

   Days to reach max improvement

   Number of treatments to reach max improvement

L5 DSA

   Patient response

   Days to reach max improvement

   Number of treatments to reach max improvement

L5 Facet syndrome

   Patient response

   Days to reach max improvement

   Number of treatments to reach max improvement

L5 Spondylolisthesis

   Patient response

   Days to reach max improvement

   Number of treatments to reach max improvement


0.086

0.007

0.002

-0.068

-0.143

0.043

0.060

-0.014

0.026

-0.051

-0.010

0.128

0.218

-0.048

-0.018

0.674***

0.434*

0.448*

0.165

-0.008

0.021

0.195*

-0.024

-0.008

0.288

0.430

0.835**


0.286

0.173

0.158

0.056

0.178

0.278

0.268

0.191

0.191

0.108

0.213

0.197

0.497*

0.189

0.336

0.680***

0.422*

0.508*

0.322**

0.055

0.070

0.323***

0.055

0.070

0.528

0.738*

0.877**


*p<.05;**p<.01;***p<.001.

Correlation coefficients evaluating relationships between prior complaint days (i.e., chronicity of complaint) and patient response, number of days and number of treatments to reach maximal improvement. Correlation coefficients measure the strength and direction of a relationship. Correlations between 0 and 0.2 indicate a weak relationship; 0.3 to 0.4 a moderate relationship; and 0.5 and over a strong relationship. The relationship may be positive (signified by a positive number) if the two variables vary in the same direction, or may be negative (signified by a negative number) if they vary inversely. The data show a positive , albeit weak relationship between prior complaint days and patient response as well as days and treatments to maximal improvement. This correlation somewhat stronger for certain diagnoses such as L5 nuclear protrusion and L5 spondylolisthesis. When a lagarithmic transformation is performed (because of the skewing of the data for prior complaint days), the corelation becomes somewhat stronger. This indicates that although patients with symptoms for longer periods of time take slightly worse in patients who have been symptomatic for a longer period. This is not what would be expected on the basis of the data on "natural history". suggesting a treatment-related effect.

 

CONCLUSION

의학계에서는 Low back pain treatment의 효과에 대한 많은 논란이 있어왔다. 그동안 Low back pain에 대한 정확한 진단법이 제시되지 않아 Therapy study 특히 Personal practice를 할 수 있는 요건이 마련되지 않았기 때문에 Paterson은 Manipulation 치료의 효능을 밝히기 위해서는 많은 수의 Low back pain 환자가 동원된 연구가 필요하다고 제안하였다. 이번 연구는 카이로프랙틱 치료를 받은 Low back pain 환자를 지속적으로 관찰하여 인구 통계적, 역사적, 임상적인 평가를 하였다. 또한, Treatment protocol을 명시하고 치료 효과를 얻는데 걸린 시간과 치료 횟수에 대해서도 구체적으로 열거하고 있으며, 진단 법에 대해서도 설명하고 있다. 우리는 이 데이터가 Low back pain이나 장애를 가지고 있는 환자를 치료하는데 도움이 되리라 믿는다.